A Szabálykönyv használata
A Szabálykönyv a következő részeket tartalmazza:
- Általános bevezetés: ez a fejezet tartalmazza a Szabálykönyv használatával kapcsolatos iránymutatásokat, továbbá az általános elszámolhatósági szabályokat, amelyek vonatkozhatnak az egész elszámolási rendszerre, vagy az OENO meghatározott tartományára.
- Részletes szabályok: Az OENO tételek definícióit és a mennyiségi, ismétlési, valamint egyéb elszámolási feltételek tételes felsorolását. Egy OENO kódhoz több elszámolhatósági feltétel is tartozhat. A tételes felsorolás nem tartalmazza az elszámolhatósági feltételeket, ha ezek megegyeznek az általános szabállyal.
- Elszámolhatósági feltételek mennyiségre
Az elszámolhatósági feltételek általános formái: - Az elszámolhatósági feltételek az adott eljárás mellett nem elvégezhető, vagy szükségszerűen elvégzendő eljárásokat jelzik
- Elszámolhatósági feltételhez meghatározott BNO csoportok leírása
A "megjelölt betegségekre" jelzésű OENO tételekhez tartozó BNO kódok listája. - Kompetencia lista: az eljárást azon szakmák számára lehet elszámolni, amelyek rovatában az OENO kód sorában O vagy X jelzés található.
| Megnevezés | Értelmezés |
|---|---|
| Feltétel típus | Az eljárások mennyiségi elszámolhatóságára vonatkozó szabály típusának rövid megnevezése |
| Darabszám | A feltételnek megfelelően maximálisan elszámolható darabszám |
| Darabszám | A szabály azt definiálja, hogy egy orvosi munkahelyen egy adott eljárás maximálisan milyen időközönként számolható el |
Az OENO tételek soraiban az egyszerűbb értelmezhetőség érdekében 3.1.-3.3. pontban felsorolt rövid szövegek jelennek meg. A feltétel olyan összetett mondat is lehet, amelyben többféle szempont alapján is korlátozott az elszámolható mennyiség.
Példa:
"megjelenésenként 5
2 héten belül nem ismételhető"
Értelemezés: az eljárásból egy megjelenés során legfeljebb 5 darab számolható el, az eljárás az adott orvosi munkahelyen ugyanazon beteg számára két héten belül ismételten nem számolható el, vagy:
"mintánként 3
2 hónapon belül nem ismételhető"
Értelemezés: mintánként 3 darab vizsgálat végezhető ugyanazon a napon történt megjelenés esetén és két hónapon belül a vizsgálat nem ismételhető. A laboratóriumban egy OENO vonatkozásában egy minta egy megjelenésnek számít.
Az általános szabálynak megfelelő mennyiségi feltételeket a Szabálykönyv tételesen nem sorolja fel:
Például:
- megjelenésenként 1 számolható el
- mintánként 1 számolható el
- az eljárás megjelenésenként ismételhető
| Feltételek | Jelölés |
|---|---|
| Adott OENO mellett nem elszámolható OENO kód, vagy OENO kódok
= összetett OENO része(i), = azonos típusú eljárások egyidejű elvégzése vagy elszámolása kizárt. |
Kizárva |
| Adott OENO akkor számolható el, ha egyidejűleg elvégeztek mellette egy, vagy a felsoroltakból legalább egy másik eljárást. | Együtt |
I. rész
ÁLTALÁNOS SZABÁLYOK
- Fogalmak
- Önállóan elvégezhető orvosi eljárás
- Kiegészítő orvosi eljárás
Kiegészítő orvosi eljárás minden olyan eljárás, amely önállóan nem jelenthető. Az eljárásra minden esetben legalább egy másik egyidejűleg elvégzett önálló orvosi eljárás mellett kerülhet sor. (Az önálló-kiegészítő kapcsolatra utal az "Együtt" elszámolhatósági feltétel). - Lehetőség van orvosi ellátási folyamatokat protokollként leírni és finanszírozási szabályokat a kapcsolódó orvosi eljárásokra meghatározni: Kapcsolódó orvosi eljárás minden olyan önállóan elvégezhető orvosi eljárás, amely kötelezően része legalább egy előre, protokollként meghatározott orvosi ellátási folyamatnak úgy, hogy az eljárásokat kötelezően nem egyidejűleg vagy nem ugyanazon orvosi munkahelyen szükséges elvégezni.
- Az OENO lista szerkezete
1.1 Orvosi eljárások kódlistája
Az Orvosi eljárások kódlistája az orvosi eljárások dokumentációkban és elszámolásokban egymástól kódszámmal és definícióval megkülönböztetett tételeit tartalmazza.
A kódszám és a hozzá tartozó megnevezés magát az eljárást határozza meg, nem tartalmazza azt a megbetegedést, amely vagy amelynek gyanúja miatt az eljárást végezték. A betegség, tünet, panasz meghatározására a BNO-10 kódrendszer szolgál. Az eljárás kódszáma pontosan nem utal arra, hogy az eljárást mely szakma végezheti. Ennek jelölésére a Szabálykönyvben önálló táblázat (IV. rész), az OENO tételek kompetencia listája szolgál.
A kódlista kerüli a pontatlan, nem, vagy nehezen azonosítható és ellenőrizhető kifejezések (pl. egyéb, általános, különleges, speciális, például, részletes, stb.) használatát még akkor is, ha egy-egy szakmán belül a jelenlegi gyakorlat szerint ennek tartalma jól megközelíthető, de a többi szakma számára nem egyértelmű.
Az összetartozó OENO kódok dokumentálási, elszámolhatósági szabályát a részletes elszámolási szabályokat tartalmazó fejezet pontosan meghatározza. Egy eljárás gyakran több részleges eljárásból áll (összetett eljárás). Egyes esetekben több eljárás feltétlenül összetartozik (önálló és kiegészítő eljárások). Más eljárások alkalomszerűen kombinálhatóak, de nincs közöttük feltétlen kapcsolat. A Szabálykönyv rögzíti azt is, ha bizonyos eljárásokat egyidejűleg elszámolni nem lehet.
1.2 Az orvosi eljárások alaptípusai
Minden olyan orvosi eljárás önállóan elvégezhető eljárásnak minősül, amely elvégzésének nem feltétele, hogy ugyanazon ellátási napon és orvosi munkahelyen közvetlen előtte, utána, párhuzamosan (későbbiekben: egyidejűleg) más külön OENO kóddal azonosított orvosi eljárást is elvégezzenek. Az önállóan elvégezhető orvosi eljárás lehet:
a.a Összetett orvosi eljárás
Összetett orvosi eljárás minden olyan külön OENO kóddal rendelkező eljárás, amely nem része egyetlen más külön OENO kóddal minősített orvosi eljárásnak sem (ami nem minősül részleges eljárásnak).
a.b Részleges orvosi eljárás
Részleges orvosi eljárás minden olyan külön OENO kóddal rendelkező eljárás, amely részét képezi legalább egy másik külön OENO kóddal jelzett (összetett) eljárásnak. (az összetett -részleges kapcsolatra is utal a "Kizárva (az összetett OENO részei)" elszámolhatósági feltétel.)
OENO kódtartományok:
10000-19999: vizsgálatok, diagnosztikus eljárások.
20000-29999: klinikai laboratóriumi, patológiai vizsgálatok.
Általában - a minősített kivételektől eltekintve - a módszerektől (hagyományos kémiai, automatával végzett, biokémiai, RIA vagy ELISA technika, stb.) független eljárásokat tartalmaz. A megfelelő módszert általában a szakmai állásfoglalások szerint kell kiválasztani. A speciális elszámolási szabályok, egyes esetekben a definíciók utalnak az elszámolásokban elfogadható módszerekre.
30000-39999: radiológiai és képalkotó vizsgálatokat tartalmazza kivéve, ha a vizsgálat más technikával kiegészül és ezen metodika megjelölésével más helyen már szerepel.
40000-49999: megelőzési-szűrési eljárások.
A tételekhez olyan eljárások sorolhatók, melyek a megelőzni vagy kiszűrni kívánt betegség tekintetében egészségesnek vélt személyeknél történnek. Ilyen vizsgálatokra, eljárásokra jogszabály vagy szakmai szabályok, módszertani levelek alapján csoportosan, illetve a rizikócsoportokba sorolt személyeknél egyénileg kerülhet sor.
50000-59999: invazív terápiás eljárások.
60000-79999: Az OENO elkészítésekor nem került kidolgozásra. (Az eredeti WHO rendszerben a gyógyszerek szerepelnek ezekben a fejezetekben.)
80000-89999: egyéb terápiás eljárások.
90000-99999: egyéb eljárások.